Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) présentait le 2 octobre dernier son rapport consacré aux dépassements d’honoraires des médecins. Ces travaux portent uniquement sur l’état des lieux et seront suivis d’un deuxième opus présentant cette fois des solutions.
Le Hcaam fait le constat d’une «accélération récente des dépassements d’honoraires», a souligné Yann-Gaël Amghar, son président. Si la progression a été continue les 25 dernières années, le rythme s’est emballé depuis 3 ans. En 2024, leur montant total a ainsi atteint 4,3 Mds € pour les spécialistes (4,5 Mds € en intégrant les généralistes, la part de ces derniers en secteur 2 restant marginale).
Deux facteurs jouent sur cette dynamique. D’une part, le volume de spécialistes en secteur 2 a nettement augmenté (56% des effectifs contre 37% en 2000). Les trois quarts des jeunes praticiens optent désormais pour ce secteur lors de leur installation (contre les deux tiers en 2017). Or, cette tendance, «continuera, à politique inchangée, à alimenter l’accélération de la croissance des montants des dépassements d’honoraires dans les années à venir», anticipe le Hcaam. D’autre part les niveaux de dépassement s’envolent depuis 2019 (+5% par an), après un ralentissement observé sur la précédente décennie (sous l’effet du contrat d’accès aux soins puis de l’Optam, en particulier).
Les dépassements d’honoraires représentent une partie non négligeable du revenu pour les praticiens concernés. «Globalement les médecins secteur 2 gagnent mieux leur vie que les médecins en secteur 1, avec des écarts importants entre les spécialités», observe Yann-Gaël Amghar. Pour les ophtalmologues, les gynécologues et les chirurgiens, le revenu des professionnels en secteur 2 apparaît 40% plus élevé que celui de ceux exerçant en secteur 1. En termes de répartition territoriale, les spécialistes à honoraires libres s’installent majoritairement dans les métropoles et territoire les plus aisés. A Paris, 4 libéraux sur 5 relèvent ainsi du secteur 2, contre moins d’un tiers dans les départements ruraux. «La possibilité de facturer des dépassements d’honoraires crée une incitation (…) à s’installer dans les territoires les plus favorisés, alors que les territoires où la population est peu solvable sont peu attractifs pour les professionnels ce qui tend à renforcer les inégalités territoriales d’offre de soins», relève le Haut conseil.
L’instance pointe également une «très forte dispersion» de ces pratiques au sein de chaque spécialité. Par exemple pour les 6 700 chirurgiens en secteur 2, les dépassements représentent en moyenne 58 % des «tarifs sécu». Mais pour 10 % d’entre eux, le niveau atteint 184 %, soit près de trois fois ce tarif de base.
La propension à pratiquer des dépassements s’accroît avec l’âge des praticiens et le niveau de vie du territoire d’exercice. Elle est également plus forte en cas de présence moindre de médecins en secteur 1 sur le territoire et dans la spécialité concernés. En outre, les professionnels de santé pratiquant les honoraires les plus élevés ont, en général, une activité plus réduite que leurs confrères.
Si le secteur 2 augmente dans l’ensemble des spécialités (hors médecine générale), sa part varie toutefois fortement de l’une à l’autre. Il est particulièrement répandu en chirurgie (85 %), gynécologie (78%) et anesthésie (64 %), le taux dépasse également 70% en ORL et l’ophtalmologie. A l’inverse, les honorais libres sont moins pratiqués en néphrologie (6 % des praticiens), cardiologie, radiologie et pneumologie (moins d’un tiers).
Les dépassements n’impactent pas les dépenses d’Assurance Maladie mais peuvent représenter un coût très lourd pour les patients. Pour une prothèse totale de la hanche, près de la moitié sont concernés, à hauteur de 630 € en moyenne et plus de 1 000 € dans 10% des cas. Et sur l’ensemble de l’épisode de soins, près de 80% des patients sont exposés à au moins un dépassement. En cumul, le montant grimpe à 700 € en moyenne et plus de 1 400 € pour 10% de ces patients. Une partie de ces «surcoûts» peuvent être assumés par les complémentaires (pour 60% des adhérents à des contrats individuel et 90% de ceux couverts par des offres collectives). Toutefois la prise en charge de ces dépassements est «rarement intégrale» (en raison du cadre posé par les contrats responsables). Au global, les Ocam en couvrent environ 40%. A noter que les ménages les plus modestes peuvent théoriquement bénéficier de l’opposabilité des tarifs dans le cadre de la complémentaire santé solidaire (C2S), mais «l’effectivité de cette protection est atténuée par le non-recours et la méconnaissance des droits», précise le Haut conseil.
Au final, les dépassements représentent 14% du reste à charge du ménage. Reste que ces pratiques variables et peu prévisibles suscitent pour beaucoup de patients «un sentiment de facturation aléatoire, discrétionnaire et imprévisible, et d’incompréhension face à un système difficilement lisible».
