Malakoff Humanis a publié hier une étude sur l’impact des complémentaires santé sur le reste à charge, réalisée dans le cadre d’un appel à projet du Health Data Hub.
Pour la première fois des données de l’Assurance Maladie, issues du Système National des données de Santé (SNDS), ont été agrégées avec celles d’une complémentaire santé. Le périmètre de l’étude intègre donc les près de 600 000 assurés de Malakoff Humanis, pour des volumes financiers représentant 1 Md € au RC et 3,4 Mds € au RO. A noter que ces données portent sur 2019.
«C’est la première étude qui permet de mesurer de façon précise les restes à charge finaux, c’est-à-dire après assurance maladie obligatoire et après assurance maladie complémentaire, en l’occurrence Malakoff Humanis. Elle permet de montrer également tout ce que rembourse une complémentaire santé et pas uniquement en complément de l’assurance maladie obligatoire, je pense par exemple aux chambres particulières», observe Thomas Saunier, directeur général de Malakoff Humanis. D’après ces travaux, pour une dépense moyenne en médecine de ville et à l’hôpital de 1 408 €, le reste à charge après remboursement par l’Assurance maladie atteint 572 €, soit 41% de la dépense. Pour un patient en ALD, il reste important malgré la prise en charge à 100% des soins et traitements en lien avec l’affection, atteignant 1055€ soit 15% d’une dépense de 6 948 €. Ce montant s’explique notamment par les dépassements d’honoraires ou la chambre particulière à l’hôpital. «Contrairement à des idées reçues qui circulent trop souvent, le remboursement des personnes en ALD par la complémentaire est très largement supérieure au remboursement des personnes qui ne sont pas en ALD», commente Laurent Borella directeur santé de Malakoff Humanis.
Ainsi, pour les patients en ALD, le remboursement par les Ocam apparaît 1,8 fois supérieur. En ville et à l’hôpital, la prise en charge par Malakoff Humanis pour ces derniers s’élève en moyenne à 740 €, contre 418 € pour ceux ne relevant pas de ce système. Au final, le reste à charge moyen après AMO + AMC atteint respectivement 315 € pour les patients en ALD et 154 € pour ceux hors ALD.
Pour les personnes en ALD, les restes à charges après intervention de l’Assurance Maladie sont pris en charge à 92% par la complémentaire à l’hôpital (réduisant leur niveau moyen de 892 € à 71€), et à 61% en ville. L’étude démontre également une participation importante pour les soins les plus onéreux. Pour les 1% de ces patients ayant les coûts les plus élevés à l’hôpital, l’Assurance Maladie prend en charge 89 000 €. Sur les 8 552 € restants, Malakoff Humanis rembourse 8 001€, soit un reste à charge final de 551 € pour le patient.
Pour les patients ne relevant pas du dispositif ALD, la part complémentaire apparaît également importante pour ce dernier centile. L’AMO assume alors un coût moyen de 25 965 € et la complémentaire santé prend en charge 5 915 €, 500 € restants à la charge du patient. En ville, le reste à charge est réduit de 47 % à 14% après l’intervention de l’AMC.
Cette première étude pourrait ouvrir la voie à d’autres travaux. «La France est probablement l’un des pays, voire le pays, qui a le plus de données autour de la santé», souligne Thomas Saunier. «Les complémentaires ont toute leur place dans l’analyse de la donnée», ajoute-t-il rappelant les enjeux en termes de fraude et de prévention.
