A l’occasion d’un point presse, la caisse nationale d’Assurance Maladie (CNAM) a présenté son bilan 2025 en matière de lutte contre la fraude. Près de 723 Ms € de préjudices ont été détectés et stoppés à cette occasion. Une progression de 15 % par rapport à 2024.
«Les 723 € de fraudes détectées et stoppées l’an dernier témoignent de l’amélioration de nos outils, de nos actions, de notre expertise, de la mobilisation des 1 700 agents concernées et plus généralement de celle de la branche», s’est félicité Thomas Fatôme, DG de l’Assurance Maladie. Sur ce montant, en progression de 15 %, ce sont environ 286 Ms € de fraudes qui ont été évitées grâce à une intervention en amont des équipes de la branche. En hausse de 8 % par rapport à l’exercice précédent.
En matière de répartition en valeur de ce montant, le trio de catégories de «fraudeurs», les choses ne bougent guère avec les professionnels de santé (73,5 %), suivis des usagers (15,8 %) et les établissements de santé (10,4 %). A contrario, en volume d’actes, ce sont les usagers qui arrivent en tête avec 53,4 % devant les professionnels de santé (28 %). Concernant les assurés, le montant total de préjudice s’élève à 115 Ms € contre 109 Ms € l’exercice précédent. Le poste IJ s’élève, quant à lui, à 49 Ms € (+17 %) pour près 10 000 dossiers identifiés et suivis. Sur ce total, 34 Ms € concernaient des faux arrêts de travail. Le déploiement du formulaire Cerfa sécurisé et de la plateforme e-AAT, ainsi que les premières investigations menées par les pôles interrégionaux d’Enquêteurs Judiciaires (PIEJ), «commencent à porter leurs fruits». Sur le volet de l’exercice d’une activité non autorisée par le médecin pendant la période d’un arrêt, le montant de préjudice détecté et stoppé se monte à 13,5 Ms €. Une opération de terrain spécifique aux travailleurs indépendants est en cours pour renforcer le contrôle de ces arrêts.
En ce qui concerne la fraude opérée par les professionnels de santé, dépassant désormais les 500 Ms € pour près de 9 500 cas identifiés, «des logiques de prédation du système existent», indique Marc Scholler, le directeur délégué de l’audit, des finances et de la lutte contre la fraude à la caisse nationale. Pour 2024, le podium par profession des montants totaux de préjudice financier est le suivant : les centres de santé (138 Ms €, + 253 %), les audioprothésistes (86 Ms €, — 25 %) et les transporteurs sanitaires (62 Ms €, + 47 %). Concernant les centres de santé, on notera que 69 Ms€ de préjudice ont été évités et 23 centres ont été déconventionnés. Ces résultats prometteurs sont portés par le déploiement des task forces nationales et par une meilleure compréhension des «schémas de fraude parfois très particuliers et qui changent la nature de la fraude». La baisse sur l’audioprothèses s’explique par l’efficacité des contrôles lancés en 2024 ainsi que l’impact des mesures de sécurisation des procédures de facturation. En 2025, 30 sociétés se sont d’ailleurs vu refuser le conventionnement. Enfin, pour les transporteurs, la meilleure exploitation des bases de données pour relever des incohérences (chiffres d’affaires, distances kilométriques…) aura permis de détecter 50 % de fraudes en plus en 2025. La CNAM fonde de grands espoirs dans le déploiement des modules de géolocalisation qui sera rendu obligatoire si le PJL Fraude est voté. À noter également que les premiers travaux de contrôle sur la T2A menés dans les établissements de santé et du médico-social auront débouché sur la détection d’environ 55 Ms de préjudice. En parallèle, ce sont plus de 22000 suites contentieuses qui ont été engagées en 2025. Cette démarche aura débouché sur la notification de 54 Ms € de pénalités financières et le déconventionnement de plus de 70 professionnels de santé.
En matière de prévention, des dispositifs sont particulièrement mis en avant en vue de lutter contre les pratiques frauduleuses portant sur le médicament : l’ordonnance numérique et sécurisée, le dispositif ASAFO-Pharma pour les officines pour signaler les ordonnances suspectes et le téléservice ADAC visant à mieux détecter les atypies de consommation. En sus, la CNAM est en attente du vote final du PJL Fraude afin de pouvoir déployer de nouveaux dispositifs en vue de renforcer son arsenal. Notamment, en ce qui concerne l’échange de données avec les Ocam.
Concernant l’action des PIEJ, plus de 300 dossiers ont été finalisés avec 20 Ms € de préjudice détecté et stoppé en 2025. Ces premiers résultats devraient être renforcés cette année, notamment sous l’impulsion d’une collaboration accrue avec l’office central de lutte contre le travail illégal (OLTI) en vue de lutter contre les cas de fraudes les plus complexes.
