Assurance Maladie : accompagner le recours contre tiers

Bien que fondamental, le recours contre tiers est une mission de la branche Maladie encore méconnue du grand public alors qu’elle concerne l’ensemble des usagers victimes d’un dommage corporel. Une démarche complexe qui exige des collaborateurs un niveau de connaissance certain en matière de réglementation et de gestion de dossier en vue d’en assurer le meilleur suivi possible.

Lorsque sont abordées les questions de recouvrement des dépenses indues d’Assurance Maladie, le premier réflexe est de faire le lien avec les problématiques de fraudes sociales. Toutefois, il existe un autre mécanisme permettant aux caisses primaires de recouvrer des sommes qui lui sont normalement dues : le recours contre tiers.

Un réel enjeu financier

Concrètement, dans le cadre du signalement d’un accident par un usager ou un médecin, les Cpam engagent un recours auprès du responsable de celui-ci (ou son assureur) en vue de réclamer le remboursement des dépenses qu’elles ont dû supporter pour la prise en charge du dommage corporel subi par la victime. Si pour cette dernière, ce mécanisme n’a pas d’impact sur le remboursement de ses soins, l’enjeu financier s’avère conséquent pour les branches Maladie et AT-MP avec un montant recouvré avoisinant le milliard d’euros chaque année. Malgré tout, des marges de progrès existent.
En effet, si le cadre réglementaire impose à l’usager de déclarer l’accident dont il a été victime à l’Assurance Maladie, dans la pratique, les choses ne se font pas de façon aussi automatique. Une enquête BVA de juillet 2024 pointait d’ailleurs que seuls 38 % d’un échantillon représentatif de 2 000 personnes interrogées connaissaient le dispositif de recours contre tiers. Les différentes campagnes de communication, déployées ces dernières années par la Sécurité sociale, ambitionnent en cela de créer un « reflexe » chez les usagers. Par ailleurs, la sensibilisation des professionnels de santé constitue un autre levier d’action pour aider les Cpam dans l’identification et la qualification des situations permettant d’engager un recours.

Optimiser et maîtriser les procédures

Du côté des Cpam, l’introduction en 1983 du PAOS (Protocole Assureurs Organismes Sociaux) aura permis de simplifier les procédures de règlement des créances avec la quasi-totalité des assureurs privés en définissant, pour une majorité des dossiers traités, une assiette de remboursement forfaitaire. Cet accord prévoit également l’interdiction de contestation contentieuse de la responsabilité et l’indemnisation des victimes.
Malgré la mise en place de ce protocole, les différents aspects relatifs à la gestion d’un dossier de recours contre tiers englobent encore une certaine complexité pour les équipes dans les organismes : connaissances juridiques, procédures administratives, mobilisation de l’écosystème sanitaire local autour du recours à ce dispositif, interactions avec des opérateurs tiers, gestion de potentiels conflits avec les assurés… Cela nécessite de leur part d’être en permanence à jour des dispositions réglementaires tout en sachant gérer des dossiers techniques. L’équation s’avère donc pour le moins complexe pour les Cpam. Et pourtant dans le contexte budgétaire actuel, leur engagement en faveur d’un développement accru du recours contre tiers s’avère plus essentiel que jamais.