Tout n’était pas à jeter dans la campagne présidentielle ! Ese a ainsi repéré plusieurs propositions dont l’espérance de vie mérite d’aller au delà du 7 mai. Revue des projets
L’élection présidentielle 2017 ne restera pas dans les annales comme un vrai temps de débat public approfondi. 81% des Français se déclarent mécontents de la campagne. 49% imputent principalement la responsabilité de ce qu’il convient d’appeler un fiasco général à la personnalité des candidats, 27% l’attribuent au rôle néfaste des grands médias que sont la radio et la télévision. Un sentiment d’échec largement partagé par les électeurs. Nous en sommes !
Demeurent tout de même quelques domaines où les solutions prônées par les candidats ne sont pas insignifiantes, comme la santé, la sécurité sociale, le social en général notamment la lutte contre la précarité et la perte d’autonomie des personnes âgées.
Tour d’horizon !
- Financement de la sécurité sociale : nous avons pointé chez Jean-Luc Mélenchon la volonté de supprimer certaines niches sociales. Un sujet ancien mais sur lequel, les décisions n’avancent guère. Le candidat de la France insoumise prône aussi le déremboursement des médicaments non essentiels. Là aussi, une piste intéressante au titre du possible accroissement du champ de l’automédication. François Fillon veut instaurer le principe d’un strict équilibre comptable de la sécurité sociale. Qui peut contester une telle idée bafouée depuis 1988 ? Le candidat de la droite et du centre veut limiter le recours abusif à l’hôpital. Là aussi, du bon sens. Côté Emmanuel Macron, on veut faire passer le taux de l’Ondam de 2,05 à 2,3% dans les 5 années à venir avec à la clé un plan d’investissement de 5 milliards d’euros dans l’innovation technologique des équipes de soins. De l’oxygène raisonnable donc pour tous les acteurs du système.
- Organisation et le fonctionnement de la sécurité sociale, peu de choses en fait. Hormis la piste de lois de financement pluriannualisées (pas simple à mettre sur pied juridiquement), on note que Marine Le Pen veut supprimer le régime étudiant de sécurité sociale, pour intégrer le R.O. dans le droit commun du régime général. Nicolas Dupont-Aignan, les autres candidats partagent cette approche, veut rationaliser l’organisation administrative État-Assurance maladie, tant au niveau central que régional. Et aussi mettre fin au capharnaüm invraisemblable de la kyrielle d’instances plus ou moins utiles et consultatives en santé et en sécurité sociale. On peut aussi noter l’intention de Marine Le Pen d’une carte Vitale biométrique utile pour contenir les fraudes sociales. Tout cela n’est pas forcément inutile…
Accès aux soins, la question prioritaire
S’il est une question qui l’emporte sur les autres pour les années à venir, c’est bien celle de l’accès aux soins. Mais il convient peut-être de poser différemment les enjeux que cette problématique recouvre. La hausse du numérus clausus n’est pas une réponse solide, sauf à la marge. Pas plus que l’accumulation des aides et incitations à l’installation des jeunes médecins et autres professions de santé libérales. Avec pas moins de 250 dispositifs nationaux et locaux existants, on frôle la saturation impuissante. Tout ce qui a été accompli est peut-être utile mais insuffisant. Le vrai sujet est clairement le rejet, le refus d’une partie significative des jeunes médecins et professionnels d’exercer un métier dans les mêmes conditions que leurs prédecesseurs. Ils veulent travailler moins et de façon plus collective. L’attirance du revenu, de l’exercice libéral est moindre. Autres dimensions du problème, on ne peut séparer une amélioration de la démographie médicale active en soins ambulatoires d’une profonde réorganisation du champ hospitalier, notamment des quelque 300 hôpitaux locaux souvent en déshérence sanitaire. Une vraie mutation de l’organisation de l’offre de soins, avec ses corollaires sur les projets de santé sectoriels, le désenclavement de la contractualisation et la fongibilité des moyens, doit donc être assumée. Aucun candidat n’évoque cependant véritablement cette question redoutable. Hormis François Fillon dont le texte santé est le plus construit. Le débat n’est plus entre l’ambulatoire et l’hospitalier, le public et le privé mais celui d’une recomposition des métiers, missions, modes d’exercice et de la territorialité d’action des professionnels, quel que soit leur statut. Et ce à l’aune d’une seconde exigence de mutation, celle du numérique en santé avec la montée de la télémédecine, des délégations de tâches, des algorithmes et des big data, qui sont autant de questions que d’opportunités pour l’efficience des soins et des solutions d’amélioration des prises en charge et suivis des patients.
- Accès aux soins : seul Mélenchon « met les pieds dans le plat » sur la question de la pénurie démographique des professions de santé, en prônant la création de centres de santé publics avec des médecins « fonctionnaires ». Excessif ? Aujourd’hui peut-être, mais demain, faute de solutions efficaces ? Tous les prétendants à la présidence aspirent à une augmentation du nombre de maisons de santé pluridisciplinaire. Certes mais, fondamentalement, les résultats actuels ne sont pas à la hauteur des espoirs (voir le récent rapport du Cnom) et regrouper des médecins libéraux n’infirme pas le peu de désir des jeunes générations d’exercer de manière moins contraignantes…
- La diminution du reste à charge (RAC) est une voie d’amélioration largement partagée par la plupart des candidats. 16 milliards d’euros de frais médicaux restent impartis aux patients, après les remboursements de l’assurance maladie et des complémentaires. Un chantier qui vise surtout les soins prothétiques. On aura noté le souhait d’Emmanuel Macron de faire jouer la concurrence entre Ocam sur la base de 3 contrats réglementés. Pas évident tout de même ! En filigrane, portée par Benoît Hamon, la piste d’une harmonisation des règles de la CMU-C et de l’ACS est intéressante à explorer.
Concernant la santé encore, nous avons apprécié le projet d’un plan national santé-sport de Benoît Hamon, le souhait d’une plus grande autonomie de gestion des établissements hospitaliers selon François Fillon, l’ouverture des groupements hospitaliers de territoire (GHT) à tous les acteurs promise par Emmanuel Macron, le label « Hôpital France » de Fillon, la volonté partagée par Macron et Fillon de donner davantage de visibilité à l’industrie pharmaceutique et de santé par une approche pluriannuelle de l’Ondam et le maintien des règles médico-économiques en matière d’innovations thérapeutiques.
- Dossier retraite, peu de choses à noter. L’idée d’Emmanuel Macron de projeter un futur système universel, en points, s’appuyant sur une forme de solidarité intragénérationnelle (exemple de la Suède) mérite examen. Avec prudence toutefois. On note aussi le projet d’alléger les règles d’application du compte pénibilité.
- Précarité et la lutte contre la pauvreté, la proposition de Benoît Hamon d’un revenu minimum garanti (et non plus d’un revenu universel) pour les personnes précaires et les jeunes au travers d’une mutation des minima sociaux et de la garantie jeunes (voir aussi nos pages action sociale avec le rapport du Cese) mérite un approfondissement sérieux. Une démarche parfois empruntée par d’autres candidats sans la même envergure que l’élu socialiste.
- La politique familiale ne motive guère les candidats. L’idée de forfaitiser toutes les aides aux familles, suggestion de Jean-Luc Mélenchon, n’est pas scandaleuse dans son principe (quotient familial, etc.).
- La perte d’autonomie des personnes âgées et handicapées n’a pas donné lieu à une profusion de promesses. On notera que François Fillon plaide pour une assurance dépendance labellisée pour les Ocam, plus ou moins incluse dans les contrats responsables complémentaire santé. Tous plaident pour des améliorations prestataires (AAH, APA). À noter l’idée d’un véritable statut social et fiscal des aidants prôné par François Fillon et Marine le Pen.
Peu de bouleversements en fait dans les volets santé, protection sociale et action sociale des candidats. Mais le contexte économique ne se prête guère au lyrisme budgétaire (hormis le revenu universel et les dizaines de milliers de postes publics hospitaliers annoncés par certains).
Effet crise ou effet maturité d’évolution du système ?
