Saisie par le président de la commission des affaires sociales du Sénat, la Cour des comptes a rendu fin juillet un rapport sur la réforme des services autonomie à domicile. Elle estime que les modalités actuelles de ce chantier sont «inadaptées» et présente 10 recommandations.
Le nombre de personnes à domicile ayant besoin d’une aide à l’autonomie devrait grimper de 1,49 million en 2025 à 1,85 million en 2035. Pour faire face à cette «urgence démographique», plusieurs réformes ont été engagées dont la dernière relative à la fusion des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et des services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), dans la LFSS 2022. Ce chantier vise à créer des services autonomie à domicile (SAD) afin de restructurer l’offre des services d’aide et de soins pour les personnes âgées et handicapées. «Le principe du rapprochement des SAAD, SSIAD et SPASAD au sein de SAD fait très largement consensus auprès des usagers, aidants et professionnels des interventions à domicile», relève la Cour.
Elle considère l’amélioration de la coordination entre l’aide et les soins comme une condition «indispensable» pour permettre un maintien à domicile «dans des conditions satisfaisantes». Actuellement, l’offre d’aide et de soins dans ce champ est composée de 2 159 services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), d’environ 9 000 services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), auxquels s’ajoutent des possibilités d’emploi direct d’un salarié ou de recours possible aux infirmiers libéraux. Toutefois, l’accès à un service de qualité apparaît très inégal.
Si les objectifs de la réforme paraissent «incontestables», les sages de la rue Cambon pointent des modalités «inadaptées». Centrées sur la double condition de l’entité juridique et du territoire uniques, celles-ci «créent de nombreux blocages pour les opérateurs comme pour les autorités de tarification et de contrôle». Résultat, à fin mars dernier, seules les fusions les plus «faciles» ont été réalisées (par exemple au sein d’une même personne morale gérant déjà une autorisation de SSIAD et de SAAD).
Dès lors, les magistrats préconisent «un pilotage pragmatique, recentré sur les résultats essentiels des partenaires de terrain au service des usagers, plutôt que sur la forme juridique de l’intégration des services à domicile». Actuellement les compétences sont réparties entre les ARS pour les soins et les départements pour l’aide. La Cour recommande de confier à ces derniers, dès l’année prochaine, la compétence de pilotage et de régulation de l’ensemble du secteur, en concertation avec les ARS. Elle propose également de construire un tableau de bord partagé, départemental et national, des indicateurs de suivi de la réforme, d’organiser progressivement la polyvalence des services au bénéfice des personnes âgées comme handicapées, et de revoir le modèle économique de l’aide à domicile.
Les magistrats suggèrent d’assouplir les contraintes, en permettant des formes de coopération plus souples, y compris par convention ou groupement. En contrepartie, l’octroi et le maintien des autorisations serait conditionné aux résultats obtenus (nombre de personnes bénéficiant d’aide et de soins coordonnés, recensement des évènements indésirables et volume d’heures d’intervention réalisées). Ils conseillent aussi de donner, dès l’année prochaine, à tous les gestionnaires de services autorisés la responsabilité de fixer les tarifs horaires de leurs prestations, «en tenant compte des capacités contributives des usagers et dans le respect de règles nationales encadrant le reste à charge des personnes disposant de faibles revenus».
Rappelant les difficultés «rencontrées dans la mise en œuvre de la réforme», la Fédération hospitalière de France (FHF) a salué plusieurs propositions, notamment celle visant à confier aux conseils départementaux le pilotage de ces services. La FHF appuie également le recentrage de ce chantier sur la qualité du service rendu aux usagers plutôt que sur l’organisation juridique des structures (une demande «ancienne» de la fédération). Elle rejoint enfin la Cour sur sa préconisation de «mettre fin au système actuel de tarification administrée de l’aide à domicile».
