dans ASSURANCE MALADIE
En 2020, 35 793 saisines ont été traitées par les médiateurs de l’Assurance Maladie, un chiffre relativement stable par rapport à 2019, selon le rapport d’activité publié cette semaine.
«Compte tenu de la situation sanitaire, ce sont surtout les questions relatives à l’absence de revenus de substitution depuis plus de deux mois qui ont augmenté», précise l’Assurance Maladie. Près de 70% des saisines émanent des usagers, elles sont traitées dans plus de 9 cas sur 10, en étant résolues ou par une réorientation vers les bons interlocuteurs.
Le rapport présente l’analyse des 209 signalements de refus de soins enregistrés l’année dernière (en diminution de 58 % par rapport à l’exercice précédent). Les bénéficiaires de la CSS (remplaçant la CMU-C et l’ACS) représentent 94% de ces situations et ceux de l’AME 6%. Le motif le plus récurent porte sur le «refus de tiers payant intégral» (49 % en 2020 contre 45 % en 2019), suivi par les «dépassements d’honoraires, actes hors panier de soins ou hors nomenclature sans l’accord d’un devis signé» à 27% (contre 29% en 2019), puis les refus de rendez-vous (10%). Les chirurgiens-dentistes (29%), les ophtalmologistes (12,4 %) et les généralistes (10,5 %) s’imposent comme les professionnels les plus souvent mis en cause.
Parmi les signalements, 43 ont fait l’objet d’un abandon et pour 33 autres, les médiateurs ont conclu que le refus de soins n’était pas caractérisé. Concernant les 133 pour lesquels il a été avéré, plusieurs types de démarches ont été mises en œuvre notamment pour «tenter de rétablir le lien entre l’assuré et le professionnel de santé, et en cas d’échec, accompagner l’assuré vers un autre professionnel», rappeler au praticien ses obligations, ou encore orienter l’assuré vers le service social. Au final, une solution amiable a été trouvée pour 114 situations (soit 85,7% contre 83,8% en 2019).
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