La question de la lutte contre la fraude est un axe d’action prioritaire pour l’Assurance Maladie qui présentait vendredi sa nouvelle stratégie. Une feuille de route qui occupera une place centrale dans la COG 2023-2027 de la branche Maladie.
Depuis 2012, ce ne sont pas moins de 2,2 Mds € de préjudices financiers qui ont été détectés et stoppés par la CNAM. Pour 2021, le chiffre s’élève à 219,3 Ms €. Un chiffre en recul par rapport à 2019 (286,7 Ms €) mais en nette hausse par rapport à 2020 (127,7 Ms €). La période de crise sanitaire aura vu le régime général diminuer ses campagnes de contrôle. Pour cette année, le montant s’élevait à 111,7 Ms € à fin juin. « Nous devrions dépasser les chiffres de l’exercice 2021 en cette fin d’année » indique le directeur général de la CNAM, Thomas Fatôme.
Pour renforcer ses capacités et son efficacité, le régime général va déployer une feuille de route visant à renforcer l’ensemble du « continuum Evaluer, Prévenir, Détecter et Contrôler, et Sanctionner ».
Sur le volet évaluation, les données de l’Assurance Maladie font remonter que près de 2/3 des fraudes détectées se concentrent sur les professionnels de santé.
Dans le détail, ce sont les infirmiers libéraux qui arrivent en tête avec une fourchette de préjudice comprise entre 286 et 393 Ms € en 2017 soit entre 5 à 6,9% du montant total qui leur est remboursé Concernant les médecins généralistes (MG), le taux de préjudice financier estimé entre 185 et 215 Ms € soit entre 3,1% et 3,5% du montant total de dépenses remboursés aux MG. Les principaux types de fraude (en volume et en coût) sont la fraude à la prescription, les prestations fictives (ex: arrêts maladies) et le non-respect de la nomenclature. Les transporteurs sont également dans le viseur de la CNAM avec entre 145 et 177 Ms € de fraude estimée (entre 4 et 5% du montant global remboursé)
Sur la fraude aux droits et aux prestations (27% des cas détectés), l’exercice 2022 aura permis d’intensifier les contrôles à plusieurs niveaux. Ainsi, près de 1,6 million de contrôles individuels ont été réalisés dans le cadre d’une démarche commune menée avec les autres branches de SS, la DGFIP et le MININT (ministère de l’Intérieur). En parallèle sur la carte Vitale, la CNAM opère une « gestion active » du parc de cartes. Elle fait d’ailleurs remonter une absence d’écart entre le nombre d’assurés gérés et le nombre de cartes activées en circulation. Enfin, un focus particulier a été réalisé sur les dispositifs d’aides portés par l’Assurance Maladie à l’instar de la CSS dont 17 000 contrôles ont été réalisés à ce jour (objectif 50 000 contrôles en 2025) en s’appuyant sur le DRM.
Concernant le volet Prévention, les actions prioritaires se focaliseront sur la fiabilisation de l’information à la source via les dispositifs de simplification des contrôles (DRM, droits de communication bancaire, dispositifs de lutte de l’usurpation d’identités…) et sur le déploiement de la e-prescription et de l’application carte Vitale. Autre chantier lancé, le renforcement des contrôles via la vérification systématique des paiements avec le SI METEORE, appelé à être déployé prochainement, qui devrait constituer un atout majeur dans la poursuite de cet objectif. En parallèle, « nous devons également mieux accompagner et former les PS dans leurs pratiques, spécifiquement au moment de leur première installation », souligne Thomas Fatôme.
A propos de l’axe Détection et Contrôle, priorité est donnée au renforcement des compétences et des outils de contrôle. Pour accompagner les 1 600 ETP dédiés à cette mission, la CNAM va continuer à investir dans ses SI ainsi que dans des outils prédictifs/ le tout en continuant de structurer ses partenariats avec d’autres opérateurs publics dans le cadre des Groupes Opérationnels Nationaux anti-Fraudes. Enfin, le recours aux task-forces nationales va être poursuivi.
Enfin sur le volet Sanction, la CNAM a enclenché près de 8 000 actions contentieuses en 2021 dont 2 300 actions pénales. Dans ce cadre, 8 Ms € de pénalités financières ont été prononcés. Pour accroître son efficacité, la branche Maladie ambitionne de sanctionner systématiquement les fraudeurs en mobilisant le levier le plus adapté tout en recourant plus régulièrement au déconventionneront des PS fraudeurs et en majorant le niveau des sanctions prononcées (cf. PLFSS 2023).
Fort de cette feuille de route, l’objectif fixé par la CNAM est de détecter et de stopper 500 Ms € de préjudices dès 2024.
