dans ASSURANCE MALADIE
Initialement publié dans ESE 1156 du 5 juillet 2019 – Photos : P. Chagnon / Cocktail Santé

En marge de la présentation de la version 2020 du rapport « Charges et Produits », le directeur général de la Caisse nationale d’Assurance-Maladie (Cnam), Nicolas Revel, accorde un long entretien à ESE. L’occasion de revenir sur les sujets de fond qui animent l’actualité de la branche maladie  : CPTS, financement à la qualité, soins non programmés, DMP, réseau des CPAM…

L’accord conventionnel interprofessionnel portant sur les Communautés professionnelles territoriales de santé est désormais signé. Avez-vous établi un objectif susceptible de mesurer le succès de cette réforme ?
La négociation autour des CPTS avait un objectif central : poser le cadre d’une meilleure organisation des soins dans les territoires, en partant des besoins des patients et des professionnels de santé. S’agissant des « chiffres », l’objectif est celui fixé par le plan du gouvernement Ma Santé 2022, à savoir couvrir d’ici à trois ans tout le territoire, ce qui revient à environ 1 000 CPTS. D’ores et déjà, nous recensons plus de 300 projets en émergence. La dynamique est donc déjà là, ce qui démontre que l’utilité des CPTS est comprise et que beaucoup de professionnels veulent s’y engager. Il faut accompagner ce mouvement et favoriser sa diffusion, sans chercher d’ailleurs à faire du chiffre. L’objectif n’est pas d’avoir des coquilles vides en faisant signer trop vite des CPTS qui ne seraient pas encore totalement prêtes. Point important de cette réforme, si l’accord national pose un cadre général sur les missions et les financements, la façon dont les acteurs vont s’organiser pour exercer leurs missions sera définie au niveau de chaque communauté, car les besoins et les réponses sont forcément différents d’un territoire à l’autre. Le changement doit s’opérer à partir du terrain !

Les CPTS seront l’instru-ment d’une coordination mieux organisée des parcours, dans une logique assumée de décloisonnement entre la ville et l’hôpital.

Quelles missions prioritaires allez-vous confier aux CPTS ?
Les CPTS auront vocation à poursuivre trois grandes missions. La première sera de favoriser l’accès aux soins. Cette question est prioritaire, chacun le comprend. Cela passe à la fois par l’organisation de l’accès à un médecin traitant pour tous nos concitoyens qui en cherchent un, en évaluant le cas échéant la situation du patient afin que, par exemple, une personne atteinte d’une pathologie chronique ou une personne âgée soit orientée prioritairement. La CPTS devra également organiser une réponse à la question des soins non programmés. Quand un patient qui ne relève pas d’une situation d’urgence véritable ne peut accéder à son médecin, que fait-il ? Trop souvent, il se rend aux urgences. Demain, il pourra être orienté par la CPTS vers un médecin de ville susceptible de le recevoir dans un délai adapté à sa situation.
La deuxième mission vise un meilleur suivi des patients atteints d’une pathologie chronique. C’est un enjeu décisif pour améliorer les prises en charge de patients souvent lourds, avec des parcours complexes, des hospitalisations fréquentes, des conditions difficiles pour les maintenir à leur domicile, des risques de rupture qui conduisent à des hospitalisations évitables. Les CPTS seront l’instrument d’une coordination mieux organisée de ces parcours, dans une logique assumée de décloisonnement entre la ville et l’hôpital.

Et sur le chantier de la qualité et de la pertinence des soins ?
C’est la troisième mission que nous confions aux CPTS. A savoir travailler sur l’élaboration d’une démarche alliant prévention, qualité et pertinence des prises en charge. Nous travaillons dans ce sens avec la Haute Autorité de santé et les sociétés savantes des différentes spécialités. Le but est de définir, d’ici à dix-huit mois, pour les principales pathologies chroniques, des parcours pilotes fixant les termes d’une prise en charge de qualité et les indicateurs qui puissent la mesurer. Mais cela ne servira à pas grand-chose si nous ne parvenons pas à les décliner dans les pratiques médicales au quotidien. L’appropriation de ces outils au niveau territorial est fondamentale. Des premières démarches que nous avons engagées en région Auvergne-Rhône-Alpes, il ressort que, là encore, les CPTS sont la bonne réponse pour assurer ce relais.

Quel sera le rôle des caisses primaires auprès des CPTS, au-delà de la phase de contractualisation ?
Le réseau de l’Assurance-Maladie est totalement mobilisé pour contribuer au déploiement des CPTS dans les territoires. C’est un enjeu clé pour notre système de santé. Cela l’est donc pour nous aussi. Et cela doit commencer dès la première phase du projet, bien avant la signature du contrat conventionnel par la nouvelle communauté. Car c’est à ce stade que se jouent les conditions de la réussite future : qualité du diagnostic, précision du projet de santé, capacité des promoteurs à fédérer l’ensemble des professionnels du territoire. De même, au moment de l’entrée dans la convention, le réseau devra négocier les termes d’un contrat qu’il faudra adapter à chaque CPTS, y compris dans sa partie financière.

Une articulation avec les ARS est-elle prévue ?
Elle est prévue, elle est incontournable, et si l’on veut que les choses se passent bien, cette articulation doit se faire à tous les stades du processus, de la gestation du projet au suivi de la CPTS dans la durée. Ce serait une grave erreur de fonctionner de manière séquentielle, la phase projet pour les ARS, la phase conventionnelle pour l’Assurance-Maladie. Nous devons fonctionner ensemble du début à la fin. De ce point de vue, nos deux réseaux ont développé ces dernières années de nouvelles habitudes de travail rapproché, que ce soit pour les MSP, l’article 51 ou les contrats d’intéressement avec les établissements.

Comment les assistants médicaux vont-ils améliorer le quotidien des médecins ?
Leur objectif est à la fois d’améliorer l’accès aux soins des patients et les conditions d’exercice des médecins. Ce n’est pas l’un sans l’autre ou, pis, l’un contre l’autre. La clé est de permettre aux médecins de récupérer du temps pour suivre davantage de patients et de le faire en se libérant de tâches qui pèsent sur leur quotidien. L’idée n’est pas de leur demander de travailler plus. L’assistant médical, tel qu’il fonctionne dans des pays voisins ou même déjà dans quelques cabinets pionniers en France, aboutit à des résultats assez bluffants : plus de patients pris en charge, un suivi mieux assuré, des médecins moins stressés, car libérés de ce qui ne relève pas du cœur de leur expertise et de la relation avec le patient. L’assistant assure des tâches administratives, mais intervient aussi dans la préparation de la consultation (renseignement du dossier, prise de constantes, vérification du calendrier des examens) et aussi dans les suites de celle-ci (par exemple l’organisation de rendez-vous du patient avec des spécialistes de second recours). L’avenant 7 que nous avons signé avec les syndicats médicaux ouvre d’ailleurs des options multiples, laissant aux médecins le choix du profil de tâches qu’ils pourraient confier à leur assistant, ainsi que le niveau de financement attendu de l’Assurance-Maladie et l’augmentation de patientèle qui en découle.

Comment l’Assurance-Maladie aborde-t-elle la problématique de l’organisation des soins ?
C’est le levier essentiel si nous voulons apporter des réponses à la plupart des tensions qui pèsent sur notre système de santé. Je pense bien sûr, d’abord, au sujet de la pénurie de médecins dans de nombreux territoires, mais il s’agit aussi de l’adaptation de notre organisation au développement des pathologies chroniques, à l’accélération du virage ambulatoire, sans oublier l’épuisement de nombreux professionnels qui n’ont pas les moyens de faire face, seuls, à la demande de soins. A chaque fois, le bon levier repose sur plus de travail d’équipe, plus de coordination, plus de délégation et de partage de l’information. Cela passe aussi par des structures, en ville ou dans les établissements d’une certaine taille. Cela passe enfin par des dispositifs de suivi des patients qui surmontent les cloisonnements multiples, et pas seulement entre ville et hôpital. Les deux accords sur les CPTS comme les assistants médicaux apportent de vraies premières réponses. Le cadre conventionnel a démontré à cet égard sa capacité à accompagner des évolutions structurelles, là où beaucoup le limitaient à des enjeux tarifaires.

Le DMP va s’installer définitivement comme un outil essentiel d’information
des patients et de coordination des professionnels.

Quel bilan faites-vous de la phase de relancement du DMP?
Le premier bilan est incontestablement positif, tant sur la dynamique d’ouverture du nombre de dossiers que sur leur utilisation par les professionnels de santé. Sur le volet création, nous avons récemment dépassé la barre des 6 millions de DMP ouverts et nous sommes sur un rythme d’ouverture d’environ 100 000 dossiers par semaine. Il faut réussir à maintenir cette dynamique dans les mois à venir, étant entendu que la future loi Santé prévoit qu’à partir de l’été 2021 tout le monde aura, sauf refus individuel, un DMP créé. Cela veut dire que le DMP va s’installer définitivement comme un outil essentiel d’information des patients et de coordination des professionnels.

Avez-vous déjà des retours quant à l’utilisation de cet outil par les professionnels de santé, notamment en ville ?
Il ne suffit pas en effet de créer des DMP. Il faut évidemment qu’ils soient utiles, et donc utilisés. La plupart des grands hôpitaux sont en train de se mettre en capacité de les alimenter en routine des comptes rendus d’hospitalisation. Ce sera par exemple le cas de l’AP-HP d’ici à la fin de l’année. Nous engageons le processus avec les laboratoires de biologie et les Ehpad. S’agissant des médecins généralistes, la dynamique est prometteuse : près de 40 % consultent le dossier médical et entre 20 et 24 % l’alimentent. Il faut comprendre que nous sommes dans une démarche progressive. Nous devons faire bouger beaucoup d’acteurs qui, jusqu’à présent, n’avaient pas de raison de le faire, car ils ne voyaient jamais de patients avec un DMP. Les choses avancent, mais cela va prendre encore deux ou trois ans pour arriver à une situation pleinement satisfaisante.

Comment percevez-vous le débat sur la place des services publics, et notamment des CPAM, dans les territoires ?
Nous avons vécu une séquence très forte au cours de ces derniers mois. Les Français nous ont interpellés sur l’importance de maintenir un lien entre les services publics et les territoires, notamment les plus isolés. L’Assurance-Maladie a vocation à rester présente dans tous les départements et à maintenir son réseau de proximité. Nous avons procédé ces dernières années à des fermetures d’accueil là où l’évolution de la fréquentation le justifiait. Cela n’a pas toujours été bien compris. Nous devons y être attentifs dans les prochaines années. Ce n’est pas contradictoire avec notre volonté de continuer à développer nos services numériques, car c’est aussi une demande forte de nos assurés qui veulent des démarches plus simples et plus rapides. A ce jour, les enquêtes de satisfaction démontrent que nos assurés ont une appréciation très positive de notre qualité de service. Nous devons réussir à tenir les deux bouts : dématérialiser tout ce qui peut l’être, mais aussi développer l’accompagnement humain, de plus en plus spécialisé d’ailleurs, pour aider ceux qui en ont besoin à aller au bout de leurs démarches et même parfois de leur parcours de soins.

Quel regard portez-vous sur l’évolution des pratiques managériales au sein du réseau des caisses primaires ?
Je constate une très belle dynamique au sein du réseau. Elle s’appuie sur une envie réelle des directrices et des directeurs des caisses, mais aussi sur une aspiration profonde de nos collaborateurs. Investir sur l’intelligence collective, créer des espaces d’initiatives, de responsabilité et d’autonomie, créer une dynamique d’innovations, ce sont les ingrédients les plus féconds pour gagner en performance et en attractivité. On nous demande de faire plus avec moins, on nous demande de développer des dynamiques partenariales et territoriales, on nous demande de nous adapter à des environnements en constante évolution. La clé ne peut pas être dans un pilotage seulement descendant. Il faut du pilotage national bien sûr, mais il faut le croiser avec une capacité à agir davantage ensemble. « Agir ensemble 2022 », c’est précisément le nom du projet collectif dont l’Assurance-Maladie s’est doté pour les prochaines années.

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