L’Assurance Maladie a présenté ses résultats semestriels de la lutte contre la fraude. Au 30 juin dernier, elle avait déjà rempli 40% de son objectif annuel, soit 146,6 Ms € de fraudes stoppées sur les 380 Ms visés à la fin de l’année (contre un montant «historique» de 316 Ms € en 2022).
D’après les premières données de juillet et août la cible devrait être atteinte, «nous sommes raisonnablement optimistes», souligne Thomas Fatôme, directeur général de la CNAM. D’autant que la concrétisation de différentes actions est attendue sur les quatre derniers mois de l’année. Alors que l’Assurance Maladie a lancé une nouvelle stratégie globale anti-fraudes l’année dernière, les résultats du premier semestre 2023 sont en hausse de 30% par rapport à la même période pour 2022. Sur les 146,6 Ms € de préjudice stoppés, plus des deux tiers concernent les frais de santé en ville et facturés à tort (principalement sous la forme d’actes fictifs ou de sous-facturation par les professionnels de santé). Ce montant se réparti entre 102,4 Ms € pour les professionnels de santé, 39,2 Ms € pour les assurés et 13,9 Ms pour les établissements.
L’Assurance Maladie met aussi en place depuis cette année une «nouvelle stratégie contentieuse». Au premier semestre, elle enregistre une hausse de 15% des suites engagées (par rapport à la même période pour 2022), au nombre de 3 700. Parmi ces dernières, plus de 1 600 procédures pénales, 25 procédures ordinales et 26 procédures conventionnelles. En outre, plus de 1 000 pénalités financières ont été prononcées pour un montant de près de 6 Ms €.
L’Assurance Maladie publie de nouvelles évaluations qui «confirment que les fraudes demeurent des pratiques très marginales, concentrées sur certains acteurs du système». Par exemple, pour les spécialistes le taux de préjudice est évalué entre 2,6 et 4%, «un résultat homogène avec l’estimation menée pour les médecins généralistes (entre 3,1 et 3,5%)». Le montant s’élèverait ainsi entre 140 et 230 Ms €.
Dans un contexte d’explosion de l’équipement en audioprothèses (+77% entre 2019 et 2022), mais aussi de multiplication des enseignes, liée au déploiement du 100% santé, l’Assurance Maladie fait également un focus sur ces équipements. Elle pointe les nouvelles pratiques frauduleuses de sociétés d’aides auditives, apparues suite à la réforme.
Sur la base de contrôles réalisés ou en cours, le préjudice est estimé à plusieurs dizaine de millions d’euros. Les actions sont donc renforcées «en complément des actions menées localement». Un contrôle approfondi sera déployé sur l’ensemble du territoire «avec un focus en Île-de-France en particulier», en cas de délivrance d’audioprothèses aux personnes couvertes par la CSS (qui bénéficient d’une prise en charge intégrale de l’AMO pour ces appareils) et des jeunes adultes. Une action ciblée sera également conduite auprès de 130 sociétés d’audioprothèses «identifiées au niveau national via de fortes atypies de facturation».
A la suite d’anomalies détectées grâce à des signalements d’assurés, la CPAM de Seine-Saint-Denis a lancé des investigations approfondies l’année dernière. Après investigation et vérifications auprès des assurés, des facturations fictives réalisées à leur insu ont été confirmées. Deux plaintes au pénal ont été déposées pour un préjudice estimé à près de 2,3 Ms €. Plus globalement la caisse primaire a conduit des actions complémentaires «face à l’émergence de ces nouvelles fraudes». La mise en place d’examens préalables approfondis pour des bénéficiaires de CSS a ainsi permis 3,7 Ms € de remboursements frauduleux ou injustifiés évités. En outre, 12 plaintes pénales ont été déposées à l’encontre de sociétés d’audioprothèses (dans et en-dehors du département), et des indus à hauteur de 2,3 Ms € ont été notifiés pour des entreprises du secteur. Le préjudice total est estimé à 8,3 Ms € par la caisse primaire.
