dans SÉCURITÉ SOCIALE

Le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) vient d’élaborer un projet d’avis dans le cadre de ses réflexions sur l’articulation entre AMO et AMC. Le document, discuté lors de la séance du 23 septembre, est établi à titre provisoire et devrait être amendé en séance.

Alors que les travaux du Haut conseil s’imposent comme le dossier brûlant de l’automne pour les Ocam, retour sur les 4 scénarios, envisagés dès les travaux préparatoires et présentés en détail dans ce projet d’avis.

Améliorer le cadre de l’architecture globale

Ce premier schéma ne remet en cause ni les réformes mises en place depuis 2013, ni l’économie générale du système. Le premier axe vise à simplifier les règles de remboursement de l’AMO, en passant par la mise en place d’un « mécanisme de type bouclier sanitaire ». En parallèle, les règles de participation financière des patients pourraient être simplifiées (par exemple, forfaitisation de la participation financière à la dépense hospitalière).

Concernant la couverture des personnes âgées modestes, un relèvement des plafonds d’éligibilité à la Complémentaire santé solidaire (CSS) est envisagé. Tous les salariés à temps partiel en CDI et ceux en CDD (à l’exception des contrats très courts) bénéficieraient d’une couverture collective. Pour les cas échappant à ce cadre, l’obligation de cofinancement devrait être systématisée sous la forme d’un versement santé. Enfin, micro-entrepreneurs et exploitants agricoles seraient encouragés à se protéger à travers une extension de l’incitation fiscale.

Extension du champ d’intervention de la Sécurité sociale

Ce scénario « revient en quelque sorte à généraliser le dispositif des ALD à l’ensemble des patients », explique le HCAAM. Dans ce cadre, est préconisée la suppression de tous les tickets modérateurs. La participation des patients aux frais d’hospitalisation serait également prise en charge par le RO, avec à terme une refonte dans les tarifs des séjours «ou dans d’autres modes de financement». En revanche, les complémentaires auraient la possibilité de prendre en charge les chambres particulières.

Concernant l’optique, le dentaire et les audioprothèses, la Sécurité sociale pourrait prendre intégralement en charge les paniers 100% santé. L’exonération ALD « n’aurait plus lieu d’être et serait supprimée ». La CSS (ou une partie) conserverait son intérêt pour interdire les dépassements d’honoraires, voire pour l’accès à un panier plus large.

Cette deuxième piste impliquerait des évolutions en termes de régulation des dépenses et de rôle de l’Assurance Maladie. Elle passerait ainsi par une évolution de la politique conventionnelle, les remboursements de la Sécurité sociale seraient alignés sur le tarif de responsabilité et les rémunérations de professionnels libéraux devraient être remises à plat. Les dépassements restants pourraient être remboursés par les complémentaires.
L’approche de la gestion du risque devrait être renouvelée à travers un renforcement de la prévention, en passant notamment par la politique conventionnelle. La réforme du tiers payant devrait être relancée.

Les complémentaires verraient leur champ d’intervention fortement réduit. Dès lors, leur réglementation serait allégée et un certain nombre de dispositifs supprimés notamment l’obligation de souscription de l’employeur, les mécanismes spécifiques pour la Fonction publique et les travailleurs indépendants, les exonérations socio-fiscales des contrats collectifs.

Pour financer ce scénario et l’augmentation des recette de l’AMO, le HCAAM mise en partie sur les cotisations patronales et la CSG et s’interroge sur la mobilisation de la TVA et des ITAF.

Une complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée

Ce schéma pousse la logique de généralisation de la couverture complémentaire santé à tous les résidants en France et prolonge la logique d’encadrement des contrats. Il implique la reconnaissance de la complémentaire santé comme service d’intérêt économique général (SIEG). Ceci entrainerait une déclaration pour les opérateurs concernés au ministère de la Santé, à charge pour ce dernier d’en diffuser la liste.

L’obligation de couverture porterait sur des garanties définies par voie réglementaire et intégrerait au moins le panier de soins Ani. La tarification pourrait rester libre ou être appuyée sur le risque collectif (ce qui permettrait de soulager l’effort des âgés). Dans une troisième option, l’écart maximal entre la prime la basse et celle la plus élevé serait plafonné. Un mécanisme de péréquation des risques devrait être mis en place. En revanche, la couverture de garanties non comprises dans le SIEG resterait libre.

Décroisement entre l’intervention de l’AMO et de l’AMC

La dernière voie envisagée par le HCAAM vise à passer d’une logique d’assurance « complémentaire » à « supplémentaire », dans laquelle AMO et AMC interviendraient sur des paniers de soins distincts. Les soins pris en charge majoritairement par les Ocam sortiraient de la prise en charge du RO (optique, soins et prothèses dentaire, audioprothèses, médicament à SMR faible ou modéré, …). « Tous les soins du panier remboursable actuel qui resteraient dans le panier public seraient alors remboursés à 100% sur la base des tarifs de responsabilité avec suppression de l’ensemble des copaiements actuels ». Certains publics auraient accès à des «droits élargis», les bénéficiaires de la CSS conserveraient leur panier de soins actuel, qui pourrait être étendu à d’autres populations (moins de 18 ans par exemple).

Cette hypothèse modifierait les règles du marché en passant par la liberté de s’assurer et une simplification du cadre réglementaire (allégement des contrats responsables). De même, la régulation des secteurs financés au premier euro par les opérateurs privés serait également revue.

Les chiffrages de ces différents scénarios, incluant leurs mécanismes de financement, sont en cours et seront discutés lors de la prochaine séance plénière, qui se tiendra le 28 octobre.

Et pour la prévoyance ?

Le HCAAM revient également sur la prévoyance, de façon indépendante des 4 scénarios envisagés pour la complémentaire santé, en présentant une série de pistes d’évolution en vue d’améliorer une couverture qui “ne s’est pas développée à la hauteur des enjeux qu’elle porte” :

  • Instaurer une obligation de négocier au niveau de la branche.
  • En cas d’échec de la négociation, créer une obligation subsidiaire de financement pour les employeurs.
  • Rendre lisibles et effectives les garanties dans les contrats de prévoyance.
  • Développer ou aménager des mécanismes de solidarité professionnelle dans les accords de branche (deux voies sont envisagées : la mise en place de codésignation pour la prévoyance lourde, compléter le cadre juridique de la recommandation).
  • A défaut d’accord de branche, faciliter l’accès au marché de l’assurance prévoyance.
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