dans ASSURANCE MALADIE

« L’enjeu de la lutte contre la fraude est évidemment pris très au sérieux par notre instruction. Nous ne sommes ni d ans le déni ni dans la naïveté par rapport à ce sujet », a souligné Nicolas Revel, DG de la Cnam, devant la commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales de l’Assemblée nationale, mardi dernier.

Plus de 16 650 collaborateurs sont affectés à ce sujet à plein temps. Ce, dans un contexte de réduction des effectifs à travers les COG successives. « Nous avons, je crois, fait des progrès considérables au cours des dernières années avec un renforcement sensible du nombre de nos contrôles à priori et à posteriori, une amélioration de nos ciblages et une forte très forte augmentation, à la fois de nos actions contentieuses et du montant du préjudice évité ». L’année dernière, 23 000 enquêtes ont abouti à l’identification d’un préjudice, suivi d’une sanction ou d’une pénalité. Quelque 8 800 actions contentieuses ont été lancées (contre 5 500 en 2014) et 287 Ms d’€ de fraudes ont été « stoppés et détectés », soit une augmentation constante depuis 10 ans. S’y ajoutent plus de 200 Ms d’€ d’indus ou de dépenses évitées par des contrôles à priori sur les paiements.

L’Assurance maladie a en outre lancé une série de chantiers « pour mieux sécuriser (ses) processus » notamment la cartographie des risques permettant de mieux cibler les actions, l’harmonisation des pratiques au sein du réseau, ou encore le renforcement des contrôles à priori et détection des signaux faibles. Une meilleure description des actes médicaux dans les nomenclatures est également en cours. Enfin, le déploiement de nouveaux outils informatique se poursuivra, notamment en matière de prescription électronique, d’acquisition des droits en ligne et Carte vitale.

Le « patron » de l’Assurance maladie a également invité à éviter certains « raccourcis ou analyses rapides, voire caricaturales ». Il a écarté le scénario d’une fraude massive à l’Assurance maladie et le chiffre de 10% souvent invoqué. Autre sujet polémique, celui du nombre de cartes vitales en circulation. Selon les chiffres du GIE, il s’élève en tout à 58,4 millions, pour un peu plus de 59 millions d’assurés de plus de 16 ans. Et à 45,1 millions pour le régime général rassemblant 43,3 millions de personnes.

« Cette situation maîtrisée s’est construire au long cours par des opérations de régularisation. En 15 ans, ce sont près de 44 millions de cartes vitales qui ont été supprimées », a salué Nicolas Revel. Aujourd’hui, le surnombre atteint 609 000 principalement pour le régime des mines, la mutuelle générale de la police et la caisse des cultes.

En revanche l’enjeu principal en termes de fraude caractérisée, abus ou faute concerne « la facturation de prestations par les professionnels de santé » et établissements (représentant 48% du montant du préjudice total selon des chiffres rapportés par Le Parisien).


Photo : Philippe Chagnon / Cocktail Santé
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