Quand on regarde, d’un peu loin, le paysage des dépenses de santé et de leur financement, on est frappé par deux lignes directrices stables dans le temps.

Les dépenses de santé :
 Augmentent plus vite que le PIB, c’est-à-dire plus vite que les ressources qui les financent.
 Sont financées à 78% par l’assurance maladie obligatoire de façon solidaire, à 13% par les assurances complémentaires de façon actuarielle, et à 9% par les revenus des ménages ; pourcentages stables depuis 15 ans.

Pour maintenir ce système, il faut lui injecter de 3 Mds€ à 5 Mds€ chaque année normale ( = hors crise actuelle), à trouver soit en ralentissant le taux de croissance des dépenses de santé, soit en augmentant les ressources de chacun des trois financeurs.

Freiner le taux de croissance des dépenses de santé, c’est réformer l’organisation et le fonctionnement de notre système de soins pour le rendre plus efficient : il faut le faire mais c’est long et difficile. À court terme, il y a trois variables d’ajustement  :
 Le revenu des ménages. Les franchises ont rapporté un petit milliard d’euros en un an ; on ne peut pas aller beaucoup plus loin.
 Le financement solidaire. Bien que les Français, quand on les interroge, déclarent être prêts à faire un effort, à condition qu’il soit bien affecté à la santé et ne se perde pas dans les relations confuses de l’État et de la Sécurité sociale, le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, qui réunit toutes les parties prenantes, considère qu’il ne faut pas mettre de ressources supplémentaires solidaires dans le système de soins. Le Gouvernement confirme cette position.
 Le financement mutualisé ou actuariel. Pour faire appel à ce type de financement, il faut transférer des charges aux complémentaires. Ne nous voilons pas la face de façon hypocrite ! Les assureurs complémentaires n’ont pas de réserves inépuisables ; si on leur transfère des charges, ils augmentent leurs primes, au moins à terme.

Après tout, les Français préfèreront une augmentation des primes à une augmentation de la CSG ou de leurs cotisations. Mais cette hausse des primes n’est acceptable que si le marché des complémentaires est remis en ordre, c’est-à-dire placé dans des conditions de concurrence aussi transparentes que possible.

L’État a une arme pour y parvenir : les avantages fiscaux (voir les contrats responsables). Quels sont les points de ce marché qui appellent une inflexion ? La consommation médicale assurable est individuelle ; les gros risques sont exclus par le mécanisme des ALD. Le marché est faussé sur deux points : la consommation des enfants, financée par leurs parents, et celle des personnes âgées qui sont des mauvais risques structurels. Si on veut que le recours à l’assurance complémentaire soit possible sans injustice, il faut que tous les assureurs complémentaires soient soumis à une même règle générale qu’on peut résumer comme suit :
 Un panier de biens et services assurables standard défini en surface (contenu) et en profondeur (taux du ticket modérateur de l’assurance obligatoire).
 Une tarification par groupes d’âges (0-16 ans, 16-30 ans, 30-50 ans, 50-60 ans, 60-65 ans, plus de 65 ans) de façon à ce que les comparaisons de primes soient faciles et qu’il ne soit pas nécessaire d’établir des mécanismes de péréquation entre assureurs en fonction de l’importance des personnes âgées dans leur clientèle respective.
 Un financement particulier pour les primes des enfants devrait être envisagé sous forme d’une surprime, répartie sur tous les assurés complémentaires, ou d’un financement par les caisses d’allocations familiales.

Ainsi pourrait être organisé un marché de l’assurance complémentaire transparent et concurrentiel, les personnes de revenus modestes étant couvertes par le jeu combiné de la CMU-C et du “chèque santé” (aide à la souscription d’une assurance complémentaire). Tous les types d’assurance pourraient s’adapter à un marché ainsi organisé.

Une organisation de marché de l’assurance de ce type permettra d’avoir plus recours au financement mutualisé, à défaut du financement solidaire, ou du recours au revenu direct de l’assuré, rapidement injuste. Et ce faisant, on conforte l’assurance maladie obligatoire et solidaire en lui évitant la faillite.