Les maîtres mots de la réforme créant les ARS sont « fédérer, fusionner, mutualiser », ce que vise la RGPP ( révision générale des politiques publiques). Le chapitre gestion du risque assuranciel en santé s’y prête-t-il vraiment dans la mesure où l’Assurance maladie en assume seule la déclinaison opérationnelle. Le concept de gestion du risque pour l’Assurance maladie est apparu au fur et à mesure que se constituait la bulle des dépenses de santé. Il était donc urgent et nécessaire d’aborder, sous l’angle d’une gestion certes solidaire mais également assurancielle, la perception et la régulation des différents postes de santé. Payeur aveugle recouvrant progressivement la vue, l’Assurance maladie a multiplié ses initiatives, mis en ordre ses moyens tout en affectant ses priorités stratégiques à ce champ de mission.

La limite du clivage historique des rôles et des champs de prédilections État- Assurance maladie s’est avérée de plus en plus incertaine jusqu’à devenir, à ce jour, source de discorde. De fait la réforme ne conduit plus à mutualiser, à fusionner mais, nous dit-on, à « requalifier les synergies » …

Articulations État - Assurance maladie

Pour les acteurs, les questionnements demeurent sur le contenu futur des actions programmées au niveau régional et sur les modes d’articulations État- Assurance maladie. Curieusement, c’est la deuxième interrogation qui préoccupe les protagonistes. L’équipe ministérielle préconise un plan de clivage “directif”  : à l’ARS la maîtrise d’ouvrage, à l’assurance maladie la maîtrise d’oeuvre, au risque de voir apparaître les écueils du management matriciel : l’Uncam ou plutôt la CNAMTS déclinant à travers son réseau son programme national face à un directeur d’ARS, lui-même deuxième donneur d’ordre d’un programme régional restant à définir  : quoi, comment, et par qui ?

L’Assurance maladie avance un plan de clivage “périmétrique ” : à chacun sa responsabilité dans son domaine, de la conception à la mise en oeuvre. Si la proposition a un mérite fonctionnel, le ministère est inquiet : « les ARS doivent fédérer et non reborner… ».

L’intérêt commun voudrait que nous nous préoccupions prioritairement du contenu des programmes d’actions et du niveau prioritaire d’une politique de gestion du risque.

Au sein du texte législatif, maintes fois remanié, le bon sens a prévalu en maintenant l’opportunité d’un programme national d’actions de gestion du risque. C’est au niveau national que se dessinent les choix prioritaires, les axes communs à toutes les régions, la constitution des messages, la détermination des cibles, la coordination des actions et, ce faisant, les paramètres de la réussite. Dans cette perspective de priorité, le niveau régional trouve alors naturellement sa vocation : décliner, mais aussi adapter, la ligne nationale aux spécificités régionales.

Une cohérence nationale

Le mécanisme des Cog orchestre bien les rapports État-Assurance Maladie. La mise en musique au niveau régional ne peut trouver sa cohérence que dans sa réitération. C’est au sein d’une instance régionale, ou comité régional de la gestion du risque, reconnue réglementairement, présidée par le directeur général de l’ARS et regroupant les représentations régionales des « organismes et services d’assurance maladie » tel que le mentionne le texte législatif, que devraient être produits les axes de travail et d’adaptation complémentaires de la ligne directrice, ainsi que les éléments de contrat régional État- Assurance maladie.

La cohérence du projet ARS, dans sa dimension gestion du risque assuranciel en santé, passe avant tout par la définition d’une politique nationale. Ce préalable étant acquis, on conçoit mieux l’organisation des moyens et les rapports entre acteurs. Toute méthodologie inverse, visant à répartir les rôles par l’artéfact de la définition de plan de clivage, ne conduit qu’à masquer la volonté de capter les moyens et les personnels, et ne sert en rien l’intérêt commun.

La gestion du risque assuranciel en santé est devenue un métier, le métier de l’assurance maladie.

Sa mise en oeuvre comporte toutes les facettes de l’expérience et du professionnalisme. L’apprenti “État”, par la remise en cause probable des périmètres de compétence, pourrait prendre un risque économique et social dont il se doit de clairement mesurer la portée.