Les ARS doivent-elles être compétentes en matière de gestion du risque, ce qui aurait des conséquences sur leur organisation, et faut-il enlever aux caisses d’assurance maladie le personnel médical et administratif spécialisé dans cette gestion ? Mais gérer le risque c’est quoi et que signifie la gestion du risque dans un organisme d’assurance obligatoire ? Certainement pas ce qu’en disent les assureurs privés en situation de concurrence ; pour eux la gestion du risque, c’est l’isolement des “mauvais risques” pour les tarifier en conséquence et au besoin les exclure.

Une assurance obligatoire ne peut avoir un tel comportement. Elle ne choisit pas ses clients qui, eux, ne choisissent pas leur assureur : le risque est nécessairement collectif. Mais quid de l’assurance maladie où le risque fait intervenir le couple médecin/maladie ? Gérer l’assurance maladie, c’est ajuster la dépense de santé remboursée aux recettes qui lui sont affectées.

Quels leviers utiliser en dehors de l’action sur les recettes : le taux de remboursement ? Le contenu du panier de biens et services remboursables ? Le service médical rendu ?

Certes, mais il ne faut pas réduire par trop la mission de l’assurance maladie, qui est de permettre l’accès aux soins pour tous.

Il a fallu de longues années pour que les pouvoirs publics, comme les gestionnaires, comprennent que les dépenses d’assurance maladie étaient d’abord des dépenses de santé et, qu’à ce titre, elles étaient des dépenses de consommation, pouvant être influencées par la prévention et l’éducation sanitaire, mais étaient surtout des dépenses de production, à savoir un chiffre d’affaires consolidé d’une branche de l’économie employant 10 % de la population active. En tant que dépenses de production, les dépenses de santé sont nécessairement régulées par ceux qui les financent et, faute de financement, il n’y a plus de dépenses de santé. La gestion du risque maladie, c’est donc, principalement, l’ensemble des contraintes qu’il faut appliquer au système productif de biens et services médicaux pour qu’il soit compétitif et s’adapte aux besoins des malades. Pour ce faire, il faut agir sur toute la chaîne productive : formation des personnels, organisation des unités de production et de leur mode de fonctionnement. Or, il n’y a que deux méthodes de régulation d’un système productif : le marché ou l’État. Réguler le système de soins, c’est lui appliquer les contraintes qu’il subirait s’il était nationalisé ou livré au marché.

En France, nous avons une régulation boiteuse car partagée entre l’État et l’Assurance maladie obligatoire ; chacun ayant son créneau, alors que le système productif de soins est un, et que le malade passe d’un secteur à l’autre. En outre, les modalités et la légitimité de ce partage sont floues et contestées.

Le vrai problème actuellement est bien – et nous retrouvons le problème des compétences de l’ARS – d’organiser la régulation du système de soins, sachant qu’il faut un interlocuteur unique, au plan national comme au plan régional, que la régulation utilise de nombreux leviers, que c’est une opération délicate requérant du temps, des systèmes d’information performants et de la communication. Mais il y a de la marge car notre système est plus coûteux que la moyenne européenne.

L’instance nationale et les ARS doivent avoir pour mission essentielle de se consacrer à cette régulation. Quant aux autres aspects de la gestion du risque, ils relèvent soit du ministère de la Santé (prévention, éducation sanitaire), soit des caisses d’assurance maladie (encadrement de la consommation médicale, accompagnement des malades chroniques). Ne surchargeons pas les ARS de compétences qu’elles ne pourront exercer qu’au prix d’une enflure des effectifs qui augmentera la tentation des administrations centrales de les considérer comme des bureaux déconcentrés - ce qu’ont bien connu les ARH.

Cessons de croire que la gestion du risque assurantiel serait le moyen d’éviter de s’attaquer aux vrais problèmes de la régulation  : l’organisation de la médecine de ville, le regroupement des hôpitaux en liaison avec le médico-social, l’application de la T2A, la mise en place du DMP. Tous ces chantiers sont ouverts depuis des années. L’assurance maladie est prête à y collaborer pour soutenir un État faible devant les corporations sanitaires.