[1]Malgré une couverture maladie universelle et solidaire où l’Assurance maladie prend en charge 77 % des dépenses de santé, 8 % de la population française n’a toujours pas accès à une complémentaire santé. Malgré des régimes nombreux et complexes d’exonération du ticket modérateur, des restes à charge (RAC) subsistent, tant pour les assurés en longue maladie – 2 des 8 millions de personnes concernées subissent un RAC de 810 euros pour une dépense de 24 200 euros – que pour les autres – 3,3 millions d’assurés ont un RAC supérieur à 600 euros.

Le bouclier sanitaire étant défini comme un plafonnement des RAC supportés par les assurés sur la dépense remboursable, l’assuré continuera de payer sa participation quand il sera en dessous du plafond tandis qu’il en sera exonéré au-dessus.

Sachant que ce bouclier pourrait être fixé en fonction du revenu des ménages, il apparaît à de nombreux observateurs comme un outil “incontournable” réussissant le mariage de l’équité (égalité des Français face aux RAC) et de l’efficacité économique (le plafond sert de variable à l’équilibre des comptes de l’Assurance maladie).

Un changement de philosophie

Pour intéressant que soit cet outil, il n’en bouleverse pas moins – et c’est aussi sans doute son objectif – toute la philosophie de l’Assurance maladie obligatoire, y compris dans son coeur de métier, la gestion du risque. Jusqu’à aujourd’hui, en effet, les assurés contribuent selon leurs moyens et reçoivent immédiatement selon leurs besoins. Avec le bouclier, ils contribueront toujours selon leurs moyens mais recevront aussi en partie selon leurs moyens, du fait de l’indexation du bouclier sur les revenus, d’où un risque de rupture de consensus autour des mécanismes de solidarité.

D’autant qu’en France les revenus ne sont réellement transparents que pour les salariés. Dans le système du bouclier, l’intérêt à agir des acteurs change : le ticket modérateur généralisé sous plafond ouvre un nouveau marché pour les complémentaires, tandis qu’une fois atteint le droit à remboursement intégral, le patient consommateur risque d’accroître sa pression sur le prescripteur, comme le font aujourd’hui tous les assurés disposant d’une “bonne” mutuelle. Par ailleurs, au moment où commencent à s’organiser l’articulation et l’harmonisation des prises en charge entre régimes obligatoires et complémentaires (contrats responsables, aide à l’acquisition), quel serait l’effet d’une telle rupture sur les stratégies des assureurs ?

On peut aussi s’interroger sur l’efficience du système de santé sur lequel agit la gestion du risque : les pays qui ont adopté le bouclier ont-ils un système de santé plus efficient ?

La suppression des ALD en question

L’originalité de la gestion du risque consiste à gérer les modes de prise en charge du patient à l’intérieur d’un parcours de soins où tous les acteurs sont responsabilisés. Le bouclier se veut neutre au regard de la gestion du risque. Il l’est sans doute trop car il se cantonne à un rôle de maîtrise comptable équitable et risque ainsi de casser une dynamique de gestion du risque entamée par l’Assurance maladie et qui s’appuie précisément sur tous les éléments traceurs du parcours santé du patient, notamment ceux relatifs aux malades atteints de pathologies lourdes, dont on connaît l’incidence sur les coûts, incidence liée au vieillissement de la population.

Sachant en effet que la croissance des dépenses de santé est portée aux trois quarts par ces pathologies chroniques ou aggravées, est-il pertinent de supprimer les catégories des ALD, comme le prévoit le rapport Briet- Fragonard, favorable à la mise en place du bouclier ? Si ces questionnements ne plaident évidemment pas pour le maintien absolu du statu quo, ils se veulent contributifs d’un débat dont certains souhaiteraient qu’il soit clos avant même d’avoir véritablement commencé.