La quasi-totalité des élites politiques, sociales et professionnelles du pays déclarent rejeter la voie du bouclier sanitaire prôné par Martin Hirsch et expliqué dans le rapport Briet-Fragonard remis au gouvernement à l’automne 2007. Cette démarche se veut à la fois un moyen de résoudre le maelström des affections de longue durée (ALD) et une solution d’équité sur le “reste à charge” (RAC) en matière de remboursement de frais médicaux pour de nombreux patients défavorisés. En dépit des réticences, plusieurs raisons justifient que ce projet ne soit pas enterré de sitôt.

Pas d’alternative en vue

D’abord parce que personne ne propose d’alternative à la situation actuelle. Les imperfections de la démarche (voir ESE n° 823) sont réelles : ainsi, les dépassements tarifaires ne sont pas pris en compte dans les calculs des restes à charge, et l’impact du bouclier sur la hausse du ticket modérateur pour les revenus moyens et supérieurs nous semble éludé. En tout cas, nulle autre solution n’est suggérée pour l’instant. Ce qui est préoccupant en soi, d’autant que la situation des patients s’aggrave avec les nouvelles franchises médicales, la continuation des pratiques sauvages de dépassements tarifaires, les appels à la création urgente d’un secteur optionnel, voire un droit généralisé pour les chirurgiens de sortir du système des tarifs opposables (cf le rapport Valencien, Aubart, Cuq).

Depuis l’automne dernier, période de remise du rapport, le paysage de l’assurance maladie ne s’est pas amélioré. Les dépenses repartent à la hausse et les réformes de santé tardent. Sans oublier le risque d’appauvrissement structurel des projets, histoire de ne pas fâcher une énième fois les corporatismes professionnels. Bref, rien n’indique que dans un délai court, l’état et l’assurance maladie se donnent les moyens d’infirmer une situation de lente dégradation sanitaire et sociale. De leur côté, les assurances complémentaires poursuivent leurs hausses continues de cotisations ou de primes avec un risque accru de démutualisation pour des centaines de milliers de personnes en situation de précarité. Combien de ménages peuvent consacrer 4 %, voire davantage, à l’acquisition d’une complémentaire ?

Dans ces conditions, le scénario d’un bouclier sanitaire de haut niveau avec un minimum de deux voire trois niveaux de RAC semble la solution plausible. Quitte à reconsidérer les préconisations du rapport Briet-Fragonard pour les simplifier, en unifiant la dispersion des tickets modérateurs en vigueur ainsi que les problèmes de prise en charge des soins hospitaliers avec les soins de ville afin d’enrayer la complexité folle des règles actuelles. Les dédales techniques inhérents au bouclier sont complexes à gérer et requièrent un peu de temps, d’où l’utilité d’une décision de principe rapide afin de réussir la montée en charge. L’essentiel renvoie aux fondements politiques du projet. La France ne risque-t-elle pas de voir croître les inégalités sociales de santé dans les années à venir ?

Qui peut croire que les perspectives démographiques sanitaires renforceront spontanément demain la qualité de la prise en charge des soins pour tous ? Progressons-nous sur l’opposabilité des tarifs ? Des prothèses ? L’évolution de l’économie, des revenus du travail, n’accentueront-ils pas les inégalités de situation ? Auquel cas on ne saurait tolérer que la santé, avec ses dysfonctionnements sociaux, ajoute à l’inégalité générale croissante de notre société. La priorité : protéger les plus faibles

Chaque jour qui passe consolide la crédibilité du bouclier sanitaire. À l’incantation impuissante des beaux principes, nous préférons agir sur l’essentiel : le droit aux soins des millions de personnes en difficulté sociale et économique dont le flux ne tarira pas. Au contraire. Et c’est là que la dynamique de l’économie et des revenus croise le débat sur le bouclier. La France retrouvera peut-être un jour un plein-emploi, mais certainement pas dans une logique gagnante pour tous, d’où l’évidente question des mutations de conception de la protection sociale (cf Ese nos 851-852). À qui devra demain profiter un peu plus notre système de garanties sociales ?

À tout prendre, nous préférons que les classes moyennes et supérieures s’affrontent davantage que les classes défavorisées, y compris chez les retraités, avec les désordres du système de soins, désordres d’une organisation toujours tolérée, de tarifs médicaux devenus fous dans leur dynamique géographique et professionnelle. Pessimisme que tout cela ? Lucidité, en tout cas.