Nous présumons que lorsque le directeur de la CNAMTS, Frédéric Van Roekeghem, parle de réussite de la réforme de 2004 sur l’assurance maladie comme il l’a fait récemment, il cultive un humour très britannique. Car la légère amélioration des comptes de l’assurance maladie en 2007, récemment confirmée par la Commission des comptes, tient exclusivement aux recettes supplémentaires de près de 2 milliards d’euros, alors que les dépenses de médecine de ville, domaine de compétences de la CNAMTS, ont dérapé quant à elles de plus de 3 milliards.

La réforme a permis quelques progrès… sur la gestion, la lutte contre les fraudes. Mais l’arbre ne doit pas masquer la forêt. La CNAMTS est le pilote essentiel de la maîtrise médicalisée des dépenses de soins de ville. Pour quel résultat en trois ans ? Guère plus de 1,7 à 1,8 milliard d’euros d’économies dont l’essentiel tient à la baisse des arrêts de travail amorcée depuis 2003 et aux médicaments génériques – pour lesquels l’évidence de prescription n’est plus à valider. Le reste des résultats tient plutôt de l’homéopathie…

Sur le plan structurel, à moins d’être aveugle sur les faits, il ne s’est rien passé ou presque. La permanence des soins reste à concrétiser. La démographie médicale part à vau-l’eau. La convention “collective” médicale (le terme est de Michel Chassang, président de la CSMF) ne sert qu’à justifier des hausses continues de tarifs médicaux. Les ALD… mais faut-il en rajouter ? Les dépassements tarifaires, ça va mieux ? La nouvelle gouvernance, tant rabâchée en 2004, prend l’allure d’une confiscation sans précédent des instances d’orientation et de dialogue. L’articulation avec les organismes complémentaires via l’Unocam, mieux vaut en rire ! Même remarque pour le partage de l’information. Etc, etc.

Les hommes n’étant naturellement pas en cause, c’est toujours dans la conception des choses, “l’effet système”, que se nichent les déficits nombreux de la réforme. Un chiffre parmi 100 000 illustre le problème de la médecine de ville. Si l’on fait le calcul sur toutes les dépenses de soins ambulatoires prises en compte (hors ALD), notamment les dépassements tarifaires et les soins non remboursables, la part de l’assurance maladie ne dépasse guère les 50 %, celle des Ocam plus de 35 %, le reste étant pour le patient. Peut-on appeler cela une réussite ?

À l’Élysée, parler de la réforme de 2004 provoque des sourires. Au PS aussi. C’est un des rares points de convergence de la classe politique française. Tout ou presque est donc à faire ou à refaire.